項目	書き方	記入欄	確認結果	未確認の点	回答者・確認日・書面名
① 月の総支給額	6月などの給与明細の総支給額（税・社会保険料を引く前。残業・夜勤・休日出勤の手当を含む）	円			
② ①を12倍	統計と同じく、1か月分を12倍する	円			
③ 1年間の賞与	前の年の1年間に受け取った賞与の合計（税などを引く前）	円			
④ 年収の換算	②＋③	円			
⑤ 比べる統計の行	自分に近い年齢・勤め先の規模の行（この記事の年齢別・規模別の表）	行と金額			
⑥ 違いの理由	夜勤の回数、残業、賞与の月数、勤続年数など、明細で分かる違い	メモ