項目	1つ目の勤務先	2つ目の勤務先	確認結果	未確認の点	回答者・確認日・書面名
期間	年　月〜　年　月	年　月〜　年　月			
勤務先・施設の種類					
配属（病棟・外来・診療科・病床の数）					
勤務形態（常勤・非常勤、夜勤の形と月の回数）					
担当した業務					
役割（リーダー・指導・委員会）					
研修・資格					
応募先で活かせること